Title: ProjectPubblicaIll ALLEGATO A - Domanda partecipaz
Author: ufte38
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Marca da bollo

Euro 16.00

ALLEGATO “1” 

 Marca da bollo da € 16,00 
Spett.le 
COMUNE DI TRECATE
Piazza Cavour 24
28069 TRECATE (NO) 
 
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA CONCESSIONE PER IL SERVIZIO DI ADEGUAMENTO, MIGLIORAMENTO, GESTIONE E MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI DI ILLUMINAZIONE PUBBLICA.
 CUP : E89J14001940005 - CIG : 63865782E4 – CPV: 50232100-1
 
Il sottoscritto ________________________________________________________________________ 
in qualità di ^1(si veda nota n. 1): _________________________________________________________ 
del concorrente ^2(si veda nota n. 2): ______________________________________________________ 
sede (comune italiano o stato estero)_____________________________________________________ 
Provincia _______________ indirizzo____________________________________________________ 
Codice attività:_________ Partita IVA:____________________________________________________ 
tel. ___________________ Fax _________________________PEC____________________________ 
INPS matricola azienda_____________________ INPS sede competente________________________ 

INAIL codice azienda________________________________PAT INAIL__________________________ 
CASSA EDILE codice azienda _________________CASSA EDILE codice cassa___________________ 
C.C.N.L. applicato____________________________________________________________________ 
Dimensione aziendale :

| da 0 a 5 lavoratori | | da 16 a 50 lavoratori
| da 6 a 15 lavoratori | | da 51 a 100 lavoratori
| oltre | |

Indirizzo dell’agenzia delle Entrate territorialmente competente: _______________________________ 
Iscrizione registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di________________ 
n° _____________________ Codice attività________________________________ 
ovvero (in caso di impresa di altro Stato membro non residente in Italia) 
Iscrizione nel registro ________________________________ professionale o commerciale dello Stato di appartenenza, secondo quanto prescritto all’art. 39, comma 2, del D. Lgs. 163/06 

CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA PRESENTE PROCEDURA DI AFFIDAMENTO COME
( barrare la casella del caso che ricorre e completare se necessario )

| concorrente singolo
| consorzio di cooperative di cui all’art. 34, co.1, lett. b, D.lgs. 163/06 e s.m.i.
| consorzio tra imprese artigiane di cui all’art. 34, co.1, lett.b, D.lgs. 163/06 e s.m.i.
| consorzio stabile di cui all’art. 34, co.1, lett.c, D.lgs. 163/06 e s.m.i;
| raggruppamento temporaneo di cui all’art. 34, co.1, lett.d, D.lgs. 163/06 e s.m.i.
| consorzio ordinario di imprese di cui all’art. 34, co.1, lett.e, D.lgs. 163/06 e s.m.i.
| GEIE – Gruppo europeo di interesse economico, di cui all’art. 34, co.1, lett.f, D.lgs. 163/06 e s.m.i.
| Operatori economici stabiliti in altri Stati membri di cui all’art. 34, co.1, lett.f-bis, D.lgs. 163/06 e s.m.i.

 [solo per raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari costituiti/costituendi] 
DICHIARA 
ai sensi e per gli effetti dell'articolo 37, commi 1, 3, 8 e 13, del D.Lgs n. 163 /2006 e s.m.i.: che, nell’ambito del raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario, l’impresa designata mandataria capogruppo 

è____________________________________________________________________

i soggetti mandanti sono: 
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
che, in caso di aggiudicazione della gara, eseguirà le seguenti parti del servizio o dei lavori: 

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

[solo per le mandanti di consorzi/raggruppamenti costituendi] 

DICHIARA 
di impegnarsi irrevocabilmente, in caso di aggiudicazione della procedura di cui all’oggetto, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella presente dichiarazione, qualificata come capogruppo mandatario, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle imprese mandanti; si impegnano altresì a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno all’associazione, ed a conformarsi alla disciplina prevista dalle norme per i raggruppamenti temporanei; 

[solo per consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane ex articolo 34, comma 1, lettera b), del d.lgs. n. 163 del 2006; esclusi i consorzi stabili e i consorzi ordinari] 

DICHIARA 
ai sensi dell’articolo 37, comma 7, secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, che questo consorzio tra società cooperative (o imprese artigiane), concorre per i seguenti consorziati: (indicare ragione sociale e sede del consorziato) 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

[ solo per consorzi stabili ex articoli 34, comma 1, lettera c), 35 e 36, del d.lgs. n. 163/ 2006 e s.m.i.] 

DICHIARA 

ai sensi degli articoli 35 e 36 del decreto legislativo n. 163 del 2006, che questo consorzio stabile concorre: 

in proprio; 

(oppure) 

	             per conto di tutti gli operatori economici consorziati 

	

	

	                                                     (oppure) 

per conto dei seguenti operatori economici consorziati: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

[ in caso di avvalimento ai sensi dell’art. 49 del d.lgs. n. 163/ 2006 e s.m.i.] 

DICHIARA 
di avvalersi per l’esecuzione dei lavori / servizi, oggetto di appalto, dei seguenti soggetti economici: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZZA 
la stazione appaltante, con riferimento alle comunicazioni di cui all’art. 79, comma 5-bis del D.Lgs. 163/06 e/o qualsiasi altra comunicazione inerente l’appalto in oggetto, ad utilizzare l’indirizzo PEC indicato nella presente istanza 
ALLEGA 

a pena di esclusione, fotocopia di documento di identità in corso di validità ( art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000)

Luogo e data________________________ 
Timbro e Firma
Titolare/Legale rappresentante/Procuratore 

________________________________________

AVVERTENZE 
•	In caso di partecipazione in Raggruppamento Temporaneo o in Consorzio ordinario di concorrenti, la presente dovrà essere prodotta da ciascun soggetto facente parte del raggruppamento o del consorzio. 
•	Nel caso in cui il concorrente rendesse la dichiarazione senza utilizzare il presente modulo, il contenuto della dichiarazione diversamente presentata, dovrà essere comunque conforme a quello previsto dal presente modulo. 
•	Non saranno accettate dichiarazioni incomplete. 

______________________________

^1 Indicare la carica o la qualifica del dichiarante: titolare, legale rappresentante, procuratore, altro.
 ^2 Indicare il concorrente (sia esso esecutore o prestatore di servizi) che partecipa; in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario (articolo 37, comma 8, decreto legislativo n. 163 del 2006) indicare il soggetto raggruppato o consorziato.